Allianz–SP minulý rok odhalila najväčší objem podvodov za posledných 15 rokov. Používajú aj umelú inteligenciu

Allianz – SP odhalila v roku 2019 poisťovacie podvody za vyše 7 miliónov eur. Najviac podvodníkov je medzi autičkármi, najväčší medziročný nárast bol v životnom poistení, kde pokusy o podvod stúpli 2,5- násobne. Klient sa hanbil za pohlavnú chorobu, preto sa pokúsil o poisťovací podvod. Iný chcel dlhy z hazardu splatiť podpálením vlastného domu.

Allianz-SP predstavuje odhaľovanie podvodov

Vyše 7,07 milióna eur. To je suma, ktorú sa minulý rok pokúsili poisťovací podvodníci neoprávnene vylákať z Allianz – Slovenskej poisťovne. „V roku 2019 sa nám podarilo odhaliť rekordný počet aj sumu poisťovacích podvodov za posledných 15 rokov. V rámci šetrenia sme odhalili 2398 poisťovacích podvodov v sume viac ako 7 miliónov eur,“ konštatuje vedúca oddelenia kontroly a špeciálnych činností Allianz – SP Jaroslava Zemanová. Za rekordným odhalením stojí najmä cielená kontrola, špičkové systémy a v neposlednom rade vyškolení profesionáli. Pri odhaľovaní Allianz-SP používa najmodernejšiu technológiu ako aj umelú inteligenciu a to v každej etape šetrenia prípadu.

Viac ako tretinu tejto sumy, vyše 2,55 milióna eur, tvorili podvody v oblasti poistenia vozidiel, pričom počet odhalených podvodov v havarijnom aj povinnom zmluvnom poistení (PZP) medziročne stúpol. „V roku 2008 sme prvýkrát spustili identifikačný systém, ktorý nás upozorňuje na podozrivé prípady, na ktoré sa potom bližšie pozrieme. Tento systém neustále vylepšujeme,“ objasňuje J. Zemanová. Veľkou pomocou pri odhaľovaní podvodov sú aj moderné technológie ako softvér porovnávania poškodení, simulačné softvéry, ale aj údaje z verejne dostupných portálov, registrov, najmä registra poistných udalostí, sociálne siete a satelitné snímky.

Graf 1: Objem odhalených podvodov v rokoch 2009 – 2019, Zdroj: Allianz – SP

Snaha uplatniť si „dva v jednom“

Pri poistných udalostiach z PZP sa niektorí klienti s pomocou lekárov snažia nadhodnocovať následky škôd na zdraví. Najmä pri trvalých následkoch úrazu skúšajú nadhodnotiť poškodenie aj o desiatky percent. Častým javom je aj využívanie tzv. predchorobia, keď má klient nejaké zdravotné problémy, poistí sa a v prípade zranenia či úrazu sa snaží uplatniť si v rámci odškodnenia aj svoje dlhoročné zdravotné problémy. „Mali sme prípad, keď si spolujazdkyňa pri dopravnej nehode narazila krčnú chrbticu. V rámci nárokov si chcela uplatniť vyše 10-tisíc eur za neurologické ťažkosti ovplyvňujúce hybnosť hornej končatiny, ktoré nehoda nemohla spôsobiť. Po preskúmaní zdravotnej dokumentácie sme zistili, že poškodená mala niekoľkoročné chronické ochorenie, ktoré bolo spôsobené degeneratívnymi zmenami na chrbtici a poistné plnenie sme zamietli,“ vysvetľuje vedúci skupiny špeciálnych činností Allianz – SP Vojtech Kosík.

Podvody v životkÁch stúpajú

Najväčší, až 2,5-násobný nárast v  pokusoch o poisťovací podvod, bol pri životnom poistení, kde Allianz – SP v minulom roku odhalila 440 podvodov za takmer 330-tisíc eur, rok predtým ich bolo 154. Aj v tomto druhu poistenia sa niektorí snažili nadhodnotiť následky úrazu alebo zamlčať predchorobie. „Riešili sme prípad, keď pozostalí nahlásili smrť poistenej osoby. Príčinou smrti bola rakovina prostaty, o ktorej je známe, že postupuje pomaly a pri včasnej diagnostike je liečenie úspešné. Poistná zmluva bola uzatvorená asi rok pred smrťou poisteného, pričom poistený v dotazníku o zdravotnom stave na otázky o aktuálnych chorobách a liečeniach za posledných 5 rokov odpovedal záporne. Pri preštudovaní zdravotnej dokumentácie sme však zistili, že 10 mesiacov pred uzatvorením poistenia mu diagnostikovali karcinóm v stredne pokročilom štádiu. Nárok vo výške 15-tisíc eur sme museli zamietnuť z dôvodu, že smrť spôsobilo ochorenie, ktoré vzniklo pred uzatvorením poistenia, a ktoré úmyselne zamlčal,“ hovorí V. Kosík.

Z pošmyknutia ploché nohy

V inom prípade sa klient pošmykol na schodoch a poranil si členok ľavej nohy. Pri páde si zlomil kosť chodidla, kde sa po vyliečení nepredpokladali trvalé následky. Napriek tomu klient predložil lekársku správu, ktorá popisovala trvalé následky, a to tzv. progresiu plochonožia. Po predvolaní klienta na lekársku prehliadku bolo zistené, že hybnosť v oboch členkoch bola rovnaká a plochá klenba nohy nebola zistená. Nárok klienta vo výške 5000 eur bol zamietnutý. „Minulý rok sme riešili aj kuriózny podvod. Klient mal pohlavnú chorobu, no hanbil sa liečiť na Slovensku a mať o tom evidenciu vo svojej zdravotnej dokumentácii, preto vycestoval na dovolenku do Kanady a tam sa snažil uplatniť si liečenie ochorenia z cestovného poistenia. Podvod sme odhalili a plnenie sme zamietli,“ opisuje V. Kosík.

Tabuľka 1: Prehľad šetrení podľa druhu poistenia za rok 2019

Zdroj: Allianz – SP

Kvôli dlhom podpálil vlastný dom

Pri majetkovom poistení sa poškodení často snažia uplatniť si z poistenia opravu schátraného či zanedbaného majetku. „Poistený nám nahlásil rozsiahle poškodenie strechy staršieho domu, ktorý zdedil po rodičoch a v ktorom trvale nebýval. Poškodenie malo vzniknúť počas prudkého vetra, ktorý dolámal drevenú konštrukciu strechy. Obhliadkou sme zistili, že strecha bola v dezolátnom stave už pred vznikom škody a trámy boli prehnité a čiastočne polámané pod ťarchou strešnej krytiny. Navyše, dezolátny stav strechy bol zdokumentovaný už pri predošlej škodovej udalosti pol roka predtým, kedy poškodený hlásil menej rozsiahle poškodenie strechy, ktoré bolo pre nevyhovujúci, zanedbaný stav konštrukcie zamietnuté. Klient teda o stave trámov vedel, a keďže v prvom kole neuspel a peniaze nezískal, zrejme čakal na nepriaznivé počasie a vznik poškodenia sa snažil nahlásiť opäť v nádeji, že získa peniaze na rekonštrukciu strechy. Plnenie vo výške 11-tisíc eur sme zamietli,“ hovorí J. Zemanová. V inom prípade si klient dokonca sám podpálil dom. „Ešte v roku 2012 nám klient nahlásil požiar domu. Keďže pri posudzovaní sme nezistili žiadne podozrivé skutočnosti, vyplatili sme za škody 90-tisíc eur. Po rokoch nás kontaktovala polícia so žiadosťou o spoluprácu pri prešetrovaní podozrenia na podvod. Nakoniec sa preukázalo, že majiteľ domu sa dohodol s kamarátmi a poistený dom si dal podpáliť, aby získal peniaze na splatenie dlhov, ktoré mu vznikli z hazardných hier. V trestnom konaní teraz požadujeme vyplatenú sumu vrátiť,“ vysvetľuje V. Kosík.

Pol milióna za opotrebenie

Z oblasti priemyslu, kde sú každoročne odhalené najvyššie sumy podvodov, minulý rok Allianz – SP odhalila podvody za viac ako 2 milióny eur. „Klient nám nahlásil poškodenie fotovoltických panelov slnečnej elektrárne za pol milióna eur. Dôvodom mala byť silná búrka spojená s krupobitím. Pri preverovaní sme zistili, že v tom čase podľa záznamov SHMÚ v danej lokalite nebola zaznamenaná búrková činnosť. Na základe externého posudku bolo príčinou poškodenia prevádzkové opotrebenie, ktoré poistenie nekryje. Plnenie sme preto zamietli,“ uviedla J. Zemanová.

Za podvod až 15 rokov za mrežami

Poisťovací podvod je podľa zákona trestný čin, za ktorý páchateľovi hrozí 8 až 15 rokov za mrežami. Napriek tomu sa oň každý rok pokúsia stovky páchateľov. „Vždy nás prekvapí naivita mnohých páchateľov pri pokusoch, najmä o podvody v životnom poistení. Problémom je aj skrytá tolerancia poisťovacích podvodov. Poisťovací podvod je, žiaľ, spoločensky tolerovaný delikt, s ktorým sa dokonca mnohí radi pochvália. Ak však poisťovňa zaplatí podvod, doplatia na to všetci klienti, najmä tí poctiví, pretože sa umelo navýši škodovosť a tá zvyšuje cenu poistenia. To nechceme dopustiť, naopak, chránime budúcnosť našich klientov aj v tomto ohľade,“ uzatvára J. Zemanová.